A vertigem (um subtipo de tonteira) é a sensação ou ilusão de movimento rotatório do paciente em relação ao ambiente e vice-versa, sintomatologia também chamada de oscilopsia. Frequentemente, pacientes com queixa de vertigem são atendidos na urgência e devido a miríade de etiologias associadas à essa condição (desde benignas até causas ameaçadoras à vida), sua correta abordagem torna-se um desafio.
Hoje falaremos sobre o diagnóstico de vertigem na urgência e sua correta abordagem, tema especialmente destinado a médicos clínicos em geral, emergencistas, generalistas ne residentes que atuam em pronto-socorro.
A tonteira é um sintoma incapacitante e inespecífico, comum na prática clínica e pode ser definida como ilusão de movimento, sendo classificada em quatro categorias:
1. Pré-síncope (sensação iminente de perda de consciência);
2. Desequilíbrio (sensação de queda aparente);
3. Vertigem (ilusão de movimento, geralmente com sensação rotacional);
4. Light headness (“cabeça vazia”, forma inespecífica, sem definição e diagnóstico claros)
Muitas vezes o paciente recebe o diagnóstico de “labirintite”, um termo pouco específico, sendo que na primeira abordagem, são prescritas medicações como cinarizina e flunarizina,o que acaba postergando o diagnóstico e a consequente resolução dos sintomas. A determinação do tipo de tonteira envolve uma anamnese bem organizada e a realização de exames laboratoriais e/ou de imagem.
A busca pelo correto diagnóstico deve ser incansável, uma vez que as causas de vertigem vão de uma disfunção labiríntica, alterações do nervo vestibular ou mesmo de lesões centrais, como os tumores do ângulo ponto cerebelar.
Uma forma melhor de se sistematizar o diagnostico do paciente com tonteira é a procura pelo componente dinâmico do quadro. Essa primeira classificação divide dois grandes grupos de condições:
Os distúrbios não-vertibulares dos vestibulares.
Uma vez feita essa distinção, o diagnóstico pode ficar mais claro.
Os distúrbios não-vestibulares compreendem 70-80% dos casos de procura por atendimento médico de urgência e englobam uma enormidade de patologias, como doenças cardiológicas, psiquiátricas, metabólicas dentre outras.
Por sua vez, os distúrbios vestibulares, em que há necessariamente um componente de movimento, frequentemente são acompanhados de náuseas, vômitos e alteração de marcha, com uma patente incapacidade do paciente, que pode ficar até mesmo restrito ao leito.
Início repentino, natureza episódica e de curta duração, topografa a lesão no ouvido interno, principalmente se houver zumbido, perda auditiva, náuseas e vômitos. Por sua vez, sintomas contínuos nos levam a pensar em uma origem central.
Vertigem que piora com a mudança de posição ou com o fechamento dos olhos é característica comum dos distúrbios vestibulares e não possui valor etiológico topográfico, no entanto se os sintomas ocorrem apenas em certas posições da cabeça, há provável disfunção otolítica.
Precipitação de vertigem com valsalva ou som intenso, denota a presença de fistula perilinfática, o chamado fenômeno de Túlio, descrito pelo pesquisador italiano Pietro Tullio em 1929.
Devemos sempre estarmos atentos a sintomatologia neurológica como diplopia, ataxia, alterações de sensibilidade ou paresias, o que sugere claramente lesão central.
Uma característica importante dos distúrbios vestibulares é a presença de nistagmo. A pesquisa de nistagmo auxilia na distinção de causas centrais e periféricas de vertigem. Na vertigem periférica, o nistagmo pode ser horizontal ou horizontal-rotacional, mas nunca exclusivamente rotacional ou vertical. Pode surgir espontaneamente ou ser desencadeado por movimentos da cabeça, tipicamente na manobra de Dix-Hallpike.
O nistagmo, quando induzido, em geral tem latência inferior a 30 segundos. A fatigabilidade é característica e pode ser confirmada com as lentes de Frenzel. O nistagmo que acompanha a vertigem de origem central geralmente tem intensidade significativamente superior à intensidade da vertigem e, quando induzido, não apresenta latência e fatigabilidade. Pode ser exclusivamente rotacional ou vertical e sua direção pode mudar de acordo com a movimentação dos olhos.
Dentro das causas centrais, não podemos deixar de citar o acidente vascular cerebral de fossa posterior.
Estudos demonstram que até 25% dos casos de síndrome vertiginosa aguda que se apresentam na emergência correspondem a um AVC desse tipo, com uma mortalidade estimada em até 40% !!!
Para tornar a situação ainda mais dramática, a sintomatologia muitas vezes é frustra e a indisponibilidade de ressonância magnética de crânio em diversos serviço ainda é uma realidade.
Pensando nisso, em 2009, Kattah e colaboradores do Hospital Johns Hopkins e da Universidade de iIlinois publicaram na Stroke um artigo em que descrevem uma metodologia, para ser utilizada à beira do leito, para o diagnostico de AVC na síndrome vertiginosa aguda com sensibilidade superior à ressonância magnética com difusão: O HINTS.
HINTS é o acrônimo para:
- Head Impulse: O examinador gira a cabeça do paciente rapidamente para um lado e para o outro enquanto solicita a ele que fixe em seu rosto. Se uma refixação (sácade) ocorrer após girar rapidamente a cabeça do paciente, a paresia do canal está presente no lado para o qual a cabeça foi girada. A positividade do teste sugere comprometimento vestibular do lado que gerou a sacada corretiva, portanto sugere causa periférica.
- Nistagmus: O paciente é solicitado a desviar o olhar 30 graus para a esquerda e para a direita; para cima e para baixo. As síndromes vestibulares periféricas estão geralmente associadas ao nistagmo predominantemente horizontal que bate em uma única direção. Caracteristicamente, esse nistagmo se intensifica para o lado da componente rápida (Lei de Alexander). O aparecimento de nistagmos verticais ou que mudam de direção no desvio do olhar sugerem o comprometimento de cerebelo ou tronco cerebral. Presença de nistagmo multidirecional sugere causa central
- Test of Skew: O paciente olha para um ponto na face do examinador e este oclui alternadamente o olho direito e esquerdo, observando se há ou não correção do olhar verticalmente. O olhar desalinhado verticalmente é sugestivo de comprometimento central.
A presença de qualquer um dos três sinais clínicos: teste normal de impulso da cabeça, nistagmo de mudança de direção e desalinhamento vertical dos olhos ao teste de skew, sugere vertigem central e não periférica em pacientes com síndrome vestibular sustentada aguda, estando fortemente ligado à presença de lesões no tronco cerebral, na maioria das vezes, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos na medula lateral ou ponte.
Os sinais perigosos podem ser lembrados usando a sigla I.N.F.A.R.C.T.
Impulse Normal
Fast-phase Alternating
Refixation on Cover Test
Talvez o mais importante seja que o H.I.N.T.S. com características não-centrais “descarta” o AVC melhor do que uma ressonância magnética negativa com DWI nas primeiras 24-48 horas após o início dos sintomas, com especificidade de 96%.
Agora que você já sabe, procure utilizar em pacientes com síndrome vertiginosa aguda sustentada no pronto socorro.
Assiste nosso episódio sobre vertigem na urgência pelo NEUROLOGUIA, nosso podcast semanal sobre Neurologia
Dr. Guilherme Cunha
Neurologista e Neuroftalmologista
CRMMG 44778 | RQE 41335
Editor do Neurocurso.com
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