Diplopia ou visão dupla pode ter várias causas. Saiba quais são e quando procurar um Neuroftalmologista.
Fig1. Formação da imagem na retina
Diplopia é uma queixa bastante frequente em diferentes populações e faixas etárias, com um espectro de causas que podem ir da emergência médica até condições crônicas benignas (daí a importância da correta informação e avaliação médica).
Normalmente, quando um objeto de interesse é visualizado binocularmente (com os dois olhos bem alinhados), a imagem cai na fóvea (importante área da retina responsável pela visão em alta definição) em cada olho, culminando com a formação correta da imagem na retina (Fig1). Sim, a imagem é formada de cabeça para baixo, mas isso vamos deixar para outro post!
Quando os olhos estão desalinhados, o objeto de interesse cai na fóvea em 1 olho e em um local extrafoveal no outro olho. O que acontece nesse momento? São percebidas 2 imagens separadamente, resultando em diplopia binocular (na avaliação um olho deverá sem tampado e perguntado ao paciente se a diplopia persiste ou não).
A esta altura você pode estar com uma dúvida que frequentemente escuto no consultório avaliando pacientes com diplopia. Por que nossos olhos se desalinham? Para entendermos um pouco sobre isso, observe a figura 2. Existe o que chamamos de musculatura ocular extrínseca.
Essa musculatura é responsável pela movimentação dos olhos de forma harmoniosa e síncrona. Há seis músculos extraoculares que movem o olho: o reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior (inervados pelo nervo oculomotor ou III nervo craniano), o oblíquo superior (inervado pelo troclear, IV nervo craniano) e o reto lateral (inervado pelo abducente, VI nervo craniano). O músculo oblíquo inferior origina-se na porção anterior da órbita. Os outros cinco músculos extrínsecos do olho originam-se no ânulo de Zinn. Todo esse sistema (músculo e sua respectiva inervação) obedece em condições normais, a duas leis:
Lei de Hering: No movimento binocular, o estímulo ao músculo de um olho se transmite igual e simultaneamente a seu correspondente no outro olho. Portanto, um músculo parético (fraco) pode exercer suas funções quando isoladas, mas pode não fazê-las em movimentos conjugados.
Lei de Sherrington: A quantidade de estímulo que chega ao músculo para contração é igual e simultânea à que chega ao seu antagonista para relaxamento.
As leis acima citadas postulam as bases da movimentação ocular extrínseca, conforme mostra a figura 3. Quando ocorre alteração do alinhamento dos olhos ocorre o que chamamos de estrabismo. Quando o estrabismo se desenvolve em adultos, pode ocorrer entao a diplopia.
Uma vez confirmada que a diplopia é binocular, deverá ser investigada quanto as seguintes características:
é horizontal, vertical ou oblíqua?
ocorre para perto ou para longe ?
piora com diferentes miradas? (por exemplo quando se olha para extremos á direita ou à esquerda)
Essas informações são extremamente importantes para a correta identificação da lesão. O paciente deve estar atento a essas questões e informar para seu neuroftalmologista com a maior riqueza de detalhes possivel.
Agora que você ja entendeu como a imagem é formada e como os olhos se alinham, vamos falar um pouco sobre as causas de estrabismo:
O estrabismo paralítico adquirido está relacionado ao mau funcionamento de um ou mais dos 3 nervos cranianos, oculomotor (nervo craniano III), troclear (nervo craniano IV) e abducente (nervo craniano VI), que fornecem inervação motora para os músculos extraoculares como vimos acima;
O estrabismo restritivo resulta da restrição mecânica dos movimentos oculares causada por condições como doença de Graves (uma orbitopatia secundária a disfunção tireoideana) e fraturas da órbita (causadas por traumas);
O estrabismo sensorial é causado pela acuidade visual reduzida em um olho em relação ao outro;
O estrabismo secundário à miastenia gravis, forma ocular (doença neuromuscular associada a fraqueza da musculatura muscular extrínseca);
O estrabismo de início agudo pode ser causado por um processo intracraniano, como uma lesão de expansiva (tuores), pressão intracraniana elevada, isquemias ou lesões inflamatórias;
O estrabismo também pode ocorrer em crianças com problemas globais dos sistema nervoso ou atraso no desenvolvimento.
Dependendo dessas inúmeras causas (há muitas outras ainda associadas), o tratamento deverá ser precoce e corretamente instituido pelo neuroftalmologista. Frequentemente o diagnóstico da diplopia / estrabismo é desafiador e envolve a realização extensa de exames complementares.
"O paciente deve ser sempre encorajado a participar ativamente na busca incansável pelo diagnóstico, além de ser devidamente informado pelo seu neuroftalmologista quando ao melhor tratamento existente"
A combinação dos achados históricos e clínicos com os resultados de testes oculares específicos permite diagnosticar o estrabismo e determinar seu tipo. Alguns exames usados para a avaliação do estrabismo não são invasivos e podem ser realizados no consultório do médico (ex: Hirschberg e Krimsky). Os exames complementares mais comumente utilizados são:
Cover e teste com Prisma para quantificação do desvio bem como para seu acompanhamento;
Neuroimagem (ressonância magnética do crânio e/ou tomografia de crânio). O objetivo é encontrar potenciais lesões estruturais no cérebro que possam justificar a diplopia;
Exames laboratoriais para o rastreio de doenças clínicas associadas, como por exemplo doenças reumatológicas, endocrinológicas e outras;
Tomografia computadorizada de tórax para os casos de Miastenia Gravis ocular associada a hiperplasia tímica.
Vários estudos têm investigado os aspectos psicossociais do estrabismo e foi demonstrado que pessoas com estrabismo têm níveis mais altos de ansiedade e evitação social. O estrabismo manifesto também pode influenciar negativamente a possibilidade de inserção no mercado de trabalho, bem como impactar nas relações afetivas e sociais do paciente. Além disso, pessoas com estrabismo têm maior probabilidade de desenvolver transtorno mental no início da idade adulta.
Procure seu neuroftalmologista caso apresente qualquer manifestação de diplopia / estraismo, na vigência ou não de sintomas neurológicos como dor de cabeça, dificuldade de marcha, tonteiras, desequilíbrio, etc
Dr. Guilherme é Neurologista e Neuroftalmologista
CRMMG 44778 | RQE 41335